• ¿Quién es elegible para Medicaid?
• ¿Qué pasa si mis ingresos son demasiado altos para recibir cobertura de Medicaid?
• ¿Qué facturas médicas puedo usar para cumplir con el deducible?
• Planifique de antemano
• ¿En qué orden cuenta DSS mis facturas para cumplir con mi deducible?
• ¿Cómo sé qué facturas usará DSS para cumplir con mi deducible?
• Si pago mis facturas médicas, ¿DSS las seguirá contando para mi deducible?
• ¿Qué pasa si no pago una factura médica?
• ¿Puedo ahorrar dinero para pagar una factura médica?
• ¿Qué pasa si no cumplo con mi deducible?
• ¿Puedo recibir cobertura de Medicaid sin deducible?
• Programas

¿Qué es Medicaid?

Medicaid es un seguro de salud que ayuda a las personas de bajos ingresos a pagar parte o todas sus facturas médicas.

¿Qué tipos de servicios de salud paga Medicaid?

Medicaid paga por muchos servicios de salud, como por ejemplo:

• Visitas al doctor,
• Medicamentos bajo receta,
• Atención en el hospital,
• Servicios de laboratorio,
• Atención de la salud en el hogar,
• Atención en asilos de enfermería, y
• Otros servicios de atención de salud.

Si el paciente es mayor de edad, Medicaid también cubre los siguientes servicios, pero sólo si son provistos en una clínica:

• Podología,
• Atención quiropráctica,
• Naturopatía,
• Fisioterapia y terapia del habla, y
• Audiología.

Los menores bajo 21 años de la edad están cubiertos independientemente del lugar en donde reciban estos servicios.

¿Quién es elegible para Medicaid?

Muchas personas de bajos ingresos que no pueden pagar por su atención médica pueden recibir cobertura de Medicaid. En general, Medicaid tomará en cuenta sus ingresos, sus bienes y otras reglas del programa para decidir si es elegible.

Algunas personas son automáticamente elegibles, como por ejemplo las que están en uno de los siguientes programas:

• Bienestar social (Welfare o TFA),
• Ayuda para ancianos, ciegos y discapacitados, también llamada AABD o Suplemento Estatal,
• SSI (Seguridad de Ingreso Suplementario), pero sólo si el valor de sus bienes es menor de un cierto límite.

Si no está en uno de estos programas actualmente pero tiene muy bajos ingresos, también puede ser elegible para Medicaid.

¡Importante! Las reglas de elegibilidad pueden ser muy complicadas. Para averiguar si puede recibir cobertura, vaya a DSS (Departamento de Servicios Sociales). Allí lo ayudarán a llenar la solicitud y responderán a sus preguntas.

¿Qué pasa si mis ingresos son demasiado altos para recibir cobertura de Medicaid?

Si no es elegible para Medicaid actualmente, puede llegar a estar cubierto por uno de los siguientes programas:

• MED-Connect (Medicaid para personas con discapacidades que trabajan)
• Programa de Cáncer del Seno y del Cuello del Útero
• Programa de Cuidado en el Hogar para Ancianos
• Programa de Ayuda con el Cuidado Personal
• Programa de Lesiones Cerebrales Adquiridas

Si sus ingresos son mayores que el límite de Medicaid, puede llegar a ser elegible para Medicaid cumpliendo con el "deducible" (en inglés, spend-down).

¿Qué es un deducible?

Si sus ingresos son demasiado altos, pero cumple con otros requisitos de Medicaid, su "deducible" es el monto de facturas médicas que tiene que tener antes de recibir cobertura de Medicaid. Es como un monto deducible de una póliza de seguro normal. Medicaid le dará 6 meses para llegar a su "deducible."

DSS le enviará una notificación para informarle:

• El monto de su deducible, y 
• Cuando comienza y termina su periodo de deducible de 6 meses.

La notificación también le pedirá que envíe copias de sus facturas médicas a DSS. DSS necesita sus facturas para decidir cuándo Medicaid puede comenzar a pagar sus nuevas facturas médicas.

¡Importante! Guarde copias de todas las facturas que le envíe al DSS. Anote también en qué fecha y cómo se las envió al DSS.

Tiene que llegar a su monto deducible en un periodo de 6 meses. Apenas haya alcanzado el deducible, podrá recibir cobertura de Medicaid por el resto de ese periodo de 6 meses. Puede iniciar un nuevo periodo de deducible cada 6 meses, y repetir los mismos pasos para recibir cobertura de Medicaid.

Para cumplir con su deducible, no es necesario que pague sus facturas médicas. Puede usar facturas impagas y facturas pagadas recientemente para cumplir con su deducible.

¿Cómo decide DSS el monto de mi deducible?

El monto de su deducible depende de sus ingresos y de su límite de ingresos mensuales para Medicaid.*

Ejemplo:

Alán recibe $900 por mes del Seguro Social por discapacidad. Su límite de ingresos mensuales de Medicaid es $784. Sus ingresos superan el límite de ingresos mensuales de Medicaid en $116.

*El límite de ingresos mensuales de Medicaid depende del tamaño de su familia inmediata, dónde vive y otros factores.

Esto quiere decir que Alán tiene que tener $696 en facturas médicas en un periodo de 6 meses antes de que Medicaid lo pueda cubrir.

Si Alán solicita cobertura de Medicaid el 1° de enero, recibirá una carta de DSS diciendo que:

• Su periodo de elegibilidad es del 1° de enero al 30 de junio.
• No es elegible todavía para Medicaid porque sus ingresos son demasiado altos.
• El monto de su deducible es $696. Si cumple con el monto de deducible, podrá recibir cobertura de Medicaid hasta el 30 de junio (que es cuando finaliza su periodo de elegibilidad).

Alán puede comenzar su periodo de 6 meses sin cobertura de Medicaid. Será responsable por sus facturas médicas hasta un total de $696. En ese momento, podrá entregar sus facturas médicas al DSS. Medicaid cubrirá todas las facturas médicas de allí en más. Su cobertura de Medicaid comenzará el día en que llegue al monto del deducible. Esto quiere decir que estará cubierto por Medicaid a partir de esa fecha, aunque no reciba una notificación de Medicaid hasta más tarde.

El 30 de junio, que es cuando termina su periodo de deducible de 6 meses, todo comienza de nuevo:

• Alán no será elegible para Medicaid hasta que acumule el monto del deducible en el próximo periodo.
• DSS le informará a Alán qué monto de facturas médicas nuevas tendrá que entregarle a DSS antes de que Medicaid lo cubra.

Consejos:

1. Si su nivel de ingresos o su situación de vida llegan a cambiar, el monto de su deducible también puede cambiar. Reporte a DSS cualquier cambio en un plazo de 10 días.

2. Use un calendario para saber cuándo comienza y termina su periodo de deducible.

3. Guarde todas sus facturas médicas. Anote la fecha y monto de cada factura, y la fecha en que la pagó. ¡Importante% Haga copias de sus facturas antes de dárselas al DSS, y anote la fecha en que las entregó y cómo las entregó.

4. Guarde todas las notificaciones y sobres que le envíe el DSS.

5. Si Medicaid le dice que no pagará algo que ordenó su médico, pídales por escrito la razón. DSS le enviará una explicación escrita y le proporcionará información sobre su derecho de apelación. En ese caso, llame a Statewide Legal Services para obtener asesoramiento legal (aunque no reciba una notificación escrita): 800-453-3320.

¿Qué facturas médicas puedo usar para cumplir con el deducible?

Puede usar facturas médicas por servicios o artículos no cubiertos por ningún otro plan, como por ejemplo:

• Servicios médicos y de hospital,
• Servicios de ambulancia,
• Insumos médicos, como vendas, gasa, etc.,
• Medicamentos bajo receta,
• Medicamentos de venta libre y vitaminas recetadas por su médico, y
• Primas, copagos y deducibles de otros seguros de salud.

Las facturas tienen que ser por servicios o artículos recibidos por:

• Usted, o
• Su padre o cónyuge (si sus ingresos cuentan).

Nota: Hay un límite en el monto de las facturas que recibió antes de solicitar cobertura de Medicaid. El trabajador de DSS le explicará cómo usar esas facturas.

¿Qué tan frecuentemente puedo usar una factura para cumplir con mi deducible?

Puede usar su factura una sola vez.

Excepciones:

• Si parte de su factura no se contó para cumplir con su deducible, puede usar el monto que no se contó para su próximo periodo de deducible.
• Si no cumple con su deducible en un periodo, puede usar las mismas facturas nuevamente para el periodo siguiente.

Ejemplo:

El monto de deducible de Luz es $500. Su periodo de deducible es del 1° de marzo al 31 de agosto. Al 31 de agosto, Luz sólo tiene $350 en facturas médicas, o sea que no cumplió con su deducible para ese periodo. Si nadie paga estas facturas, puede agregar estos $350 a cualquier factura nueva que reciba para cumplir su deducible del periodo siguiente.

Si Luz tiene $150 más en facturas médicas después del 1° de setiembre, llegará a su deducible para el próximo periodo. ($350 en facturas anteriores + $150 en facturas nuevas = $500 de deducible.) Medicaid le dará cobertura a Luz a partir del día en que cumpla con su deducible.

Planifique de antemano

A veces puede tardar casi 6 meses en cumplir con su deducible. En ese caso, será cubierto por Medicaid sólo durante algunas semanas antes de comenzar su nuevo periodo de deducible. Si planifica de antemano, podrá obtener un periodo de cobertura mayor.

Ejemplo:

Si Luz cumple con su monto de deducible un mes antes de que termine su periodo de deducible, puede guardar esas facturas, no dárselas a DSS y no recibir cobertura de Medicaid por ese periodo completo de 6 meses.

Después, al día siguiente de su próximo periodo de deducible, Luz le puede dar a DSS todas sus facturas del periodo anterior. De esa manera, Medicaid le brindará cobertura por los próximos 6 meses. Este método es legal y Luz recibirá cobertura por periodos más largos.

¿En qué orden cuenta DSS mis facturas para cumplir con mi deducible?

DSS clasifica sus facturas en 3 categorías:

1. Primas, copagos y deducibles de Medicare.

2. Gastos médicos no cubiertos por Medicaid. (Por ejemplo, servicios provistos a un adulto por un podólogo, quiropráctico, naturópata o terapeuta que no trabaja en una clínica.)

3. Gastos médicos cubiertos por Medicaid.

Medicaid cuenta todas las facturas de la categoría 1 primero, después todas las facturas de la categoría 2 y, por último, todas las facturas de la categoría 3. En cada categoría, Medicaid contará las facturas más viejas primero.

¿Cómo sé qué facturas usará DSS para cumplir con mi deducible?

Pida a DSS una declaración escrita de qué facturas se usaron para cumplir con su deducible. Las computadoras de DSS tienen esa información. Si su trabajador del DSS no se la puede dar, envíele una carta para confirmar qué facturas se usaron para cumplir el deducible. Guarde una copia de la carta como comprobante.

Si pago mis facturas médicas, ¿DSS las seguirá contando para mi deducible?

Las facturas médicas por servicios provistos en su periodo de deducible actual se usan siempre, aunque se paguen o no. Pero las facturas médicas de un periodo anterior sólo se usan si todavía no se pagaron o si debe dinero de un préstamo que sacó para pagar las facturas. Tiene que tener comprobantes escritos del préstamo, como por ejemplo un saldo impago de su tarjeta de crédito con el cargo de la factura médica.

Si piensa que no va a tener facturas médicas suficientes para cumplir con su próximo periodo de deducible, vea Planifique de antemano más arriba.

¿Qué pasa si no pago una factura médica?

Como con cualquier otra factura, usted será responsable por el pago de todas las facturas médicas adeudadas. No hay una excepción especial que le permita esperar para pagar sus facturas porque las quiere usar para un periodo posterior de deducible.

¡Cuidado! Si no paga su factura a tiempo, es posible que tenga que pagar multas por pago atrasado, más intereses y el costo de los informes de las agencias de crédito y los gastos de cobranza. A veces el profesional médico dejará de atenderlo. Si tiene una buena relación con su médico o farmacéutico, pregúntele si puede pagar a plazos, en vez de pagar toda la factura de una sola vez.

Si los cobradores lo están acosando o inician una acción legal en su contra, póngase en contacto con Statewide Legal Services para saber cuáles son sus derechos: 800-453-3320.

¿Puedo ahorrar dinero para pagar una factura médica?

Medicaid limita los bienes de la mayoría de la gente que recibe cobertura de Medicaid puede tener. Pero algunas personas cubiertas por Medicaid, sobre todo los niños, mujeres embarazadas y padres de menores de 18 años de edad, no tienen límite de bienes. Pregúntele a DSS si hay un límite de bienes para poder recibir cobertura de Medicaid en su caso, y cuánto es.

Para la mayoría de la gente que tiene límites de bienes de Medicaid, éstos son los siguientes:

• $1,600 para 1 persona
• $2,400 para una pareja casada

Excepción: Los límites de bienes para MED-Connect son de $10,000 para 1 persona y $15,000 para una pareja casada.

Si está cerca de su límite de bienes, tenga cuidado de no excederlo. Aun unos pocos centavos por encima del límite por intereses recibidos en su cuenta bancaria pueden hacer que DSS deje de brindarle cobertura de Medicaid. En ese caso, la cobertura se interrumpiría el mismo día en que excedió su límite de bienes.

Consejo:

Si está cerca de su límite de bienes, puede pagar algunas facturas médicas grandes para mantener su nivel de bienes debajo del límite.

Las reglas de Medicaid sobre activos son complicadas. Si tiene alguna pregunta, llame a Statewide Legal Services.

¿Qué pasa si no cumplo con mi deducible?

Si no tiene el monto suficiente de facturas médicas para cumplir con su deducible, Medicaid no le pagará ninguna factura médica durante ese periodo. Pero el monto del deducible sólo es para un periodo (6 meses). Si no cumple con su deducible en un periodo, puede llegar a recibir cobertura de Medicaid usando las facturas impagas en su próximo periodo de deducible. En otros momentos, su deducible puede también ser menor debido a cambios en su nivel de ingresos o situación de vida.

Consejo:

Si no cumple con el deducible, avise a DSS que quiere permanecer en el programa de Medicaid, y pídales que recalculen el monto de su deducible para el próximo periodo. Reporte a DSS todo cambio en su nivel de ingresos, el tamaño de su familia o su situación de vida. Entrégueles también al trabajador de DSS copias de sus resúmenes actuales de cuenta que muestran qué facturas le dio ya a DSS pero no fueron usadas para cumplir con el deducible del periodo anterior. Esas facturas impagas se pueden usar para el nuevo periodo de deducible.

¿Subirá mi deducible si regreso al trabajo y mis ingresos aumentan?

Hay un programa especial llamado MED-Connect que permite a la gente discapacitada trabajar sin perder su cobertura de Medicaid. Y en muchos casos no tendrán ningún deducible. MED-Connect es el nombre dado al programa "Medicaid para personas con discapacidades que trabajan."

Será elegible si:

• Cumple con la definición de discapacidad de la Administración del Seguro Social, aunque NO reciba beneficios del Seguro Social.
• Tiene ingresos del trabajo que lo conectan con el sistema de impuestos federales. Por ejemplo, puede ser empleado por cuenta propia o trabajar unas pocas horas por semana.

Los límites de ingresos y de bienes para este programa son mayores que los límites normales de Medicaid.

En 2013, estos límites son:

Limite de ingresos mensuales: $6,250

Límites de bienes: $10,000 para 1 persona, $15,000 para una pareja casada

Pregúntele a su trabajador de DSS cómo solicitar.

¿Puedo recibir cobertura de Medicaid sin deducible?

Si no es elegible para recibir cobertura del Medicaid sin deducible, puede llegar a ser elegible para los siguientes programas, que tienen límites de ingresos más altos.

Programa de Cáncer del Seno y del Cuello del Útero

Este programa no tiene límites de ingresos o de bienes. Será elegible si:

• Tiene menos de 65 años de edad.
• Es ciudadano de los Estados Unidos o extranjero calificado.
• No tiene seguro médico.
• No es elegible para recibir cobertura de Medicaid bajo ninguna otra categoría.
• Ha sido examinada en uno de los 18 lugares del Programa de Detección y Evaluación Temprana. Tiene que haber sido examinada, aunque su médico diga que tiene cáncer del seno o del cuello del útero. Para encontrar un lugar de Detección Temprana cercano, llame al: 860-509-7804.

Si es elegible para este programa, Medicaid cubrirá todas sus necesidades médicas (no sólo el tratamiento del cáncer) durante el periodo en que necesite tratamiento contra el cáncer. Y no tiene que cumplir con un deducible.

Todos los lugares de Detección Temprana la ayudarán a llenar una solicitud y se harán cargo de que se procese rápidamente.

Programa de Cuidado en el Hogar para Ancianos de Connecticut (CHCPE)

Puede ser elegible para el Programa de Cuidado en el Hogar Vpara Ancianos de Connecticut (CHCPE, por sus siglas en inglés) si:

• Tiene al menos 65 años de edad, y
• Necesita ayuda con algunas de sus actividades de la vida diaria, como bañarse, vestirse, ir al baño, preparar la comida, hacer las compras, tomar sus medicamentos o limpiar su casa.

Los límites de ingresos y de bienes para este programa son mayores que los límites normales de Medicaid.

En 2013, los límites de ingresos y activos son:

• Limite de ingresos mensuales: $2,130
• Límites de bienes: $1,600 para 1 persona. Para parejas casadas, el límite depende de la cantidad de bienes matrimoniales en el momento en que necesita estos servicios.

Este programa paga ayudantes de cuidado de salud en el hogar, amas de casa, enfermería especializada, alertas de respuesta de emergencia, comidas ambulantes, guardería de adultos y administración de casos, más todos los demás servicios normalmente cubiertos por Medicaid.

Si es elegible para CHCPE, podrá recibir cobertura de Medicaid sin deducible.

Para solicitar este programa, llame a la Unidad de Cuidados Alternativos de DSS: 800-445-5394.

Programa de Ayuda con el Cuidado Personal

Puede ser elegible para el Programa de Ayuda con el Cuidado Personal si:

• Tiene una discapacidad, y
• Necesita ayuda con algunas de sus actividades de la vida diaria, como bañarse, vestirse, ir al baño, preparar la comida, comer, tomar sus medicamentos o limpiar su casa.

Los límites de ingresos y de bienes para este programa son mayores que los límites normales de Medicaid.

En 2013, estos límites son:

• Limite de ingresos mensuales: $2,130
• Límites de bienes: $1,600 para 1 persona. Llame a DSS para averiguar los límites de bienes para parejas casadas.

Este programa le permite contratar a ayudantes para su atención personal, quienes le ayudarán con sus actividades de la vida diaria y todos los demás servicios cubiertos normalmente por Medicaid.

Si es elegible para el Programa de Ayuda con el Cuidado Personal, podrá recibir cobertura de Medicaid sin deducible.

Para solicitar este programa, póngase en contacto con el DSS. Para encontrar la oficina del DSS más cercana:

• Llame al 211 (InfoLine), o
• Visite el DSS en línea: www.ct.gov/dss

Programa de Lesiones Cerebrales Adquiridas

Puede ser elegible para el Programa de Lesiones Cerebrales Adquiridas si:

• Tiene una discapacidad relacionada con una lesión cerebral, y
• Cumple con todos los demás requisitos de Medicaid, salvo el nivel de ingresos.

Los límites de ingresos y de bienes para este programa son mayores que los límites normales de Medicaid.

En 2013, estos límites son:

• Limite de ingresos mensuales: $2,130
• Límites de bienes: $1,600 para 1 persona. Llame a DSS para averiguar los límites de bienes para parejas casadas.

Este programa ofrece 21 servicios en el hogar y en la comunidad que pueden ayudar a suplir sus necesidades para que pueda vivir en su casa en vez de un asilo de enfermería.

Si es elegible para este programa, podrá recibir cobertura de Medicaid sin deducible.

Para solicitar este programa, póngase en contacto con el DSS. Para encontrar la oficina del DSS más cercana:

• Llame al 211 (InfoLine), o
• Visite el DSS en línea: www.ct.gov/dss

Para obtener más información, póngase en contacto con:

Statewide Legal Services: 860-344-0380 (Connecticut Central y Middletown) o 1-800-453-3320 (todas las demás regiones).

Este folleto fue producido por el Legal Assistance Resource Center of Connecticut, en cooperación con Connecticut Legal Services, Greater Hartford Legal Aid, New Haven Legal Assistance Association y Statewide Legal Services.

La información de este folleto se basa en las leyes de Connecticut al marzo del 2013. Esperamos que esta información le resulte útil. No pretende ser asesoramiento legal. Si necesita consejo para su situación, llame a Statewide Legal Services o póngase en contacto con un abogado. © 03/2013